Что называют трахелэктомией: показания и алгоритм проведения операции

Трахелэктомия: полное описание операции

Гинекологические заболевания не всегда лечатся консервативным путем, они могут требовать серьёзного вмешательства. В частности это требуется при раке шейки матки и в других серьёзных случаях. Рак шейки матки – это злокачественная опухоль, которую принято разделять на две разновидности – плоскоклеточную и аденокарциному. Поражение чаще случается у женщин зрелого возраста, 35-50 лет. Новообразование вызывается диспластическими процессами – изменением структуры клеток. В связи со злокачественностью опухоли требуется ранняя и грамотная диагностика – любая новая стадия усложняет лечение.

Впервые метод трахелэктомии использован в 1994 году, с тех пор зарекомендовал себя как способ лечения. Трахелэктомия – гинекологическая операция, заключающаяся в ампутации шейки матки. В отличие от ранее проводимых в подобных случаях методов, приводивших к бесплодию, беременность после трахелэктомии возможна, как правило, с некоторыми осложнениями.

Разновидности

Трахелэктомия, к сожалению, не считается неким «универсальным» инструментом против соответствующих заболеваний. Её проведение требует тщательной диагностики и выбора способа проведения.

Трахелэктомию разделяют на простую, когда удаляется лишь часть шейки матки и прилегающих тканей, и радикальную, при которой удаляются параметрий и лимфоузлы малого таза. Радикальный метод травматичнее, но действеннее в сложных случаях. Собственно операция выполняется по-разному – путём надвлагищной ампутации, лапароскопическим методом, роботоассистированным путём и через брюшную стенку.

Показания к операции

Спектр показаний к трахелэктомии:

• Небольшие размеры опухоли;
• Деформация, опущение либо «выпадание» матки;
• Миома шейки, рецидивирующиеся полипы и кисты;
• Эктропион – выворот слизистой оболочки канала шейки матки, часто происходящий после тяжёлых родов;
• Хронический эндоцервицит.

Список не исчерпывающий – показание может указывать на другое заболевание, решение о проведении трахелэктомии выносится в индивидуальном порядке по итогам диагностики.

Указанная операция противопоказана в случаях сарком, папиллярно-серозных опухолей, а также новообразования нейроэндокринного характера.

Диагностика и подготовка

При подозрении на рак шейки матки либо другую гинекологическую патологию проводится расширенная диагностика, которая ставит целью постановку диагноза и выбор метода лечения. В том случае, если выбор пал на трахелэктомию, начинается подготовка к операции. Она начинается с проведения исследований, необходимых для оценки ситуации, учитывается каждый аспект, влияющий на ход лечения.

После того, как определена целесообразность операции, предписывается устранение противопоказаний. В частности, полагается устранить инфекции, мешающие безопасному лечению.

Операция проводится после госпитализации, как правило, за сутки. Перед операцией следует очистить кишечник, сбрить волосы на животе и лобке, принять медикаментозные, предписанные врачом, препараты.

Трахелэктомия начинается с применения антибактериальных аппаратов и гигиенического душа. Пациентка после снятия украшений, часов и линз располагается на хирургическом кресле, обеспечивающем абдоминальный доступ.

Разновидности операции

Обычно оперирование длится не более четырёх часов. В зависимости от конкретного случая заболевания и оснащения медицинского учреждения используются разные инструменты и техника – криодеструктор, радионож, скальпель, лазерный аппарат и проч. Выделяют три основные разновидности операции – полостное удаление, влагалищная ампутация и лапароскопия.

Полостное удаление

Метод полостного удаления начинается с низлежащего разрезания у стенки живота, после которого брюшная полость осматривается на наличие метастазов. Позднее для оценки ситуации удаляются и анализируются лимфоузлы таза с двух сторон. При обнаружении злокачественных клеток выбираются специальные меры, при отсутствии – операция продолжается.

Производится выделение мочеточников и связок матки и вскрытие вагинальной части через заднюю поверхность. Затем шейка проходит процедуру удаления наружной поверхности. В конце операции накладываются швы для восстановления матки.

Влагалищная ампутация

Метод начинается с ампутацией «пробных» лимфоузлов. Полученные образцы анализируются с целью диагностики на злокачественные клетки. В подавляющем (приблизительно 85%) большинстве случаев при своевременном лечении подобные клетки не обнаруживаются, и операция продолжается.

Следующий этап – введение специального обезболивающего средства с сосудосужающим эффектом. Для ампутации делается кругообразный разрез под шеечной частью, а края слизистой оболочки зажимаются, что обеспечивает доступ к нужной области. Далее раскрываются ткани в области между маткой и мочеточником.

Хирург удаляет околоматочную клетчатку путём выделения мочеточников и сосудов матки, одновременно требуется предельное сохранение кровоснабжения тела матки. Артерии, ведущие к шейке матки, проходят перевязку, а шейка рассекается под внутренним зевом матки. Удалённый материал исследуется с целью оценки достаточности проведенных действий. Если поблизости (в районе половины сантиметра) обнаруживаются злокачественные клетки, операция расширяется.

В конце производится сшивание и восстановление шейки. От грамотного выполнения упомянутого этапа зависит сохранение репродуктивной функции после операции.

Лапароскопия

Лапароскопия считается наименее травматичным методом трахелэктомии. Технология проведения заключается в создании коротких надрезов на стенке живота, через которые проводится удаление шейки и соседних тканей. Для контроля происходящего используется специальная видеокамера.

Реабилитация

После окончания оперативного периода пациентку оставляют в палате на 6-8 часов, затем начинается период реабилитации в отделении. Следует следовать рекомендациям врачей, выдающих разрешение ходить и есть в соответствии с состоянием пациентки. Для питания полезны кисломолочные и белочные продукты. При лежании стоит выполнять дыхательные упражнения, снимающие стресс и поддерживающие лечение. Периодическое приподнимание ног улучшает кровоток и мешает возникновению тромбов.

Катетер оставляется до восстановления мочевого пузыря – это обычно занимает несколько дней. Если использованы нерассасывающиеся материалы, швы удаляются не позднее, чем через 8-10 дней. Удалённые ткани подвергаются дополнительному анализу, ставящему целью оценку результатов лечения, вероятности рецидива и дальнейшие планы по реабилитации и восстановлению.

На первых порах после операции возникают болезненные симптомы – запоры и боли кишечника, простуда, кровоточивость влагалища. Они не считаются опасными и должны вскоре пройти. Для эффективной реабилитации потребуется принимать обезболивающие и лечебные препараты, предписанные врачами. Но в редких случаях возможны сильные болевые синдромы, требующие дополнительного вмешательства.

Стационарная реабилитация при штатном ходе событий длится в пределах недели. После выписки вероятна слабость и болевые симптомы. Следует на первых порах воздержаться от физических нагрузок, вождения, сложных блюд. Через две недели после операции важно провести профилактический осмотр, который выявляет ход лечения и дальнейшие планы.

После трахелэктомии возможны осложнения, к примеру:

• Задержки месячных;
• Затруднение мочеиспускания;
• Воспаления инфекционного характера, в частности бывших операционных швов;
• Отёк в районе половых органов;
• Ощущение «нечувствительности» кожи;
• Болезненная менструация.

При возникновении подозрительных болей, выделений, температуры и прочих осложнений полагается обращаться к врачам для консультации и лечения побочных симптомов. При удачном ходе лечения относительная реабилитация наступает через полтора-два месяца, но соответствующие обследования следует продолжать в следующие годы после операции.

Перед планированием беременности после операции стоит выждать хотя бы полгода. Трахелэктомия не повышает риск выкидыша, но может вызывать осложнения. Когда в связи с операцией сужен цервикальный канал, может потребоваться применение ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Также из-за короткой шейки повышен риск преждевременных родов.

Трахеотомия – это что такое? Техника выполнения трахеотомии

В хирургии различают два понятия – трахеотомия и трахеостомия.

Трахеотомия – это вскрытие трахеи и введение в нее трубки для доступа воздуха в нижние дыхательные пути при асфиксии. Это экстренно проводимая операция.

Трахеостомия – это тоже вскрытие трахеи, но с подшиванием краев получившегося разреза к подлежащим тканям и формирование отверстия для дыхания.

Немного истории

Этот метод неотложной помощи был известен еще в Древнем Египте и Индии, есть документальные свидетельства, что им пользовался даже Александр Великий для спасения солдат в своей армии. Об этой процедуре писали Гиппократ и Галлен, но ввиду ее травматичности и опасности для жизни не рекомендовали часто использовать ее в практике.

Первая успешная операция была выполнена итальянским врачом Антонию Брасавола в 1546 году. Это первое задокументированное свидетельство о том, что после манипуляции пациент остался жив. С 1718 года данный вид хирургического вмешательства становится ординарным и применятся врачами уже более широко. И тем не менее многие все еще боялись им пользоваться. Например, личный врач Джорджа Вашингтона предпочел, чтобы его пациент умер, чем решился произвести рискованную манипуляцию.

Появление правил асептики и антисептики несколько снизило риск осложнений и смертности, но все-таки не убедило медицинское сообщество в том, что данный метод безопасен для больного. В настоящее время трахеотомия – это экстренный способ помощи, который применяется только в случае, когда все остальные методы (прием Геймлиха, интубация) неэффективны или на них нет времени.

Показания для операции

Какой бы простой ни казалась трахеотомия, показания для нее достаточно строгие, так как риск для жизни человека во время проведения этой манипуляции превышает возможную пользу. Это:

1. Инородные тела, расположенные выше трахеи, которые невозможно удалить иными способами.
2. Закрытые травмы, сужающие просвет гортани.
3. Острый стеноз гортани при дифтеритическом крупе, коклюше, кори, сыпном тифе и т. д.
4. Перекрытие просвета трахеи или гортани опухолью.
5. Сдавление верхних дыхательных путей извне.
6. Химические ожоги
7. Аллергические стенозы.

Виды непроходимости дыхательных путей

• Острейшая, или молниеносная, – развивается буквально за несколько секунд. Это может быть как закупорка инородными телами, как и аллергический отек.
• Острая – проявляет себя в считанные минуты, обычно связана с дифтерией или инородными телами.
• Подострая – закрытие просвета дыхательных путей может длиться десятки минут, а то и часов. Это состояние типично для ложного крупа, ангины, химических ожогов.
• Хроническая – может нарастать годами при таких патологических процессах, как рак гортани, перихондрит, рубцовое сужение трахеи.

Классификация

Существует несколько видов трахеотомии, в зависимости от техники ее проведения.

• Верхняя: на уровне перстневидного хряща.
• Средняя: на уровне щитовидного хряща.
• Нижняя, или коникотомия.

По характеру разреза выделяют:

Инструменты

Не стоит забывать, что при всей своей срочности и импровизированности, данная методика позиционируется как операция. Трахеотомия должна выполняться определенным набором инструментов, если таковые имеются в наличии. Условно их можно поделить на две большие группы: это общехирургические инструменты и специализированные.

В первую группу входят пинцеты, скальпель, зажимы для остановки крови, хирургические ножницы, крючки для разведения тканей, катетер, шприцы и иглы. Ко второй группе относят трахеотомическую канюлю Люэра, состоящую из двух трубок, расположенных одна в другой; крючок Шассиньяка, предназначенный для удерживания трахеи без ее травматизации; трахеорасширитель и крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы.

Техника выполнения трахеотомии

Перед любой операцией проводится соответствующая по объему подготовка, которая помогает врачу как можно быстрее и безболезненней для пациента осуществить необходимое вмешательство. В данном случае необходимо положить больного на спину и максимально запрокинуть его голову назад, чтобы хрящи трахеи были хорошо видны. Для этого иногда используют валик. После фиксации, человек получает наркоз. Он может быть как общий ингаляционный, так и местный. Все зависит от условий, в которых проводится операция, возраста пациента, возможностей врача и больницы. Если ситуации экстренная, то врач проводит манипуляцию без обезболивания. После всех приготовлений начинается непосредственно трахеотомия.

Техника выполнения заключается в послойном разрезе кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции и фиброзной перепонки книзу от щитовидного хряща. Затем обнажается мышца, которая тупым способом разводится в стороны. Под ней находится хрящ и перешеек щитовидной железы. Железу отделяют от трахеи и отодвигают кверху, рассекают еще одну фасцию. Крючком фиксируют гортань и, ограничив лезвие скальпеля пальцем, бинтом или пластырем, делают небольшой надрез. Цель достигнута. Воздух снова попадает в легкие. Сначала может наступить остановка дыхания, но затем пациент начинает кашлять и розоветь. Только после того как врач убедился, что человек снова начал дышать, в рану вставляют канюлю и закрепляют ее швами или пластырем. Рану ушивают так, чтобы она плотно держала трубку.

Коникотомия

Это малая операция, предшествующая трахеотомии, если нет возможности и времени на то, чтобы нормально провести трахеотомию. Выполняя ее, уже не делают поэтапных разрезов. Один движением рассекаю шею вплоть до перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. В разрез вставляют зажим, разводят его бранши и фиксируют их в таком положении. Если больной начал дышать, порозовел, у него появился кашель, значит, процедура прошла успешно. Как только опасность миновала, можно перевести коникотомию в трахеостомию, чтобы обеспечить постоянный приток воздуха для пациента.

Возможные ошибки при проведении манипуляции

1. В процессе операции:

• неправильная линия разреза может стать причиной венозного кровотечения, воздушной эмболии, а иногда и перерезки общей сонной артерии;
• кровь может попасть в нижние дыхательные пути, вызвав повторную асфиксию;
• разрез должен быть равен диаметру канюли, иначе его придется зашивать и еще больше травмировать ткани;
• глубокий разрез может стать причиной ранения пищевода, поэтому лезвие скальпеля необходимо ограничивать до 1 см.

2. Сразу после операции:

• гипоксия;
• перелом кольца трахеи или ее прокол;
• подкожная эмфизема;
• пневмоторакс.

3. Отсроченные последствия:

• трахеобронхит;
• стеноз трахеи и повторной асфиксией;
• изменение (осиплость) голоса из-за перерезки возвратного нерва;
• косметические дефекты.

Все врачи еще со студенческой скамьи запоминают, насколько опасна трахеотомия. Это не та операция, которую можно проводить постоянно. Только в экстренных, особенных случаях, когда больной находится на грани жизни и смерти, так как в спешке можно навредить пациенту. А уж если эту манипуляцию проводить не в больнице, а где-то на улице или дома, то стоит сто раз подумать, прежде чем решиться. Простая, на первый взгляд, техника должна подкрепляться достаточным опытом хирурга. Трахеотомия в домашних условиях не просто невозможна, она опасна. Если у вас нет медицинского образования и соответствующих навыков, не пытаетесь повторить ее.

Проведение трахеотомии целесообразно только для спасения жизни человека! Риск летального исхода или развития серьезных осложнений достаточно высок, чтобы заставить врача задуматься об альтернативных вариантах. Даже учитывая то, что эта операция известна с незапамятных времен, медицинское сообщество еще не придумало, как сделать ее достаточно безопасной.

Трахеотомия – это возможность спасти чью-то жизнь, но при этом такая же равноценная возможность отнять ее.

Что называют трахелэктомией: показания и алгоритм проведения операции

В зависимости от места рассечения трахеи трахеотомию делят на верхнюю, выполняемую выше перешейка щитовидной железы, среднюю -с рассечением перешейка и нижнюю – ниже уровня перешейка. В экстренных случаях обычно выполняют верхнюю трахеотомию, хотя у детей обычно выполняют нижнюю трахеотомию.

Если анатомическое положение перешейка щитовидной железы нормальное и врач располагает достаточным временем, выполняют среднюю. При ИВЛ, особенно длительной, трахеотомия снижает частоту осложнений, уменьшая мертвое пространство на 70-100 мл.

1. Механическая обструкция дыхательных путей, вызываемая такими факторами, как:
– Опухоль глотки, гортани, трахеи или пищевода
– Врожденные аномалии развития верхних дыхательных путей или ЖКТ
– Травма гортани или трахеи
– Двусторонний паралич возвратного нерва
– Мягкотканный отек, связанный с травмой или лучевой терапией
– Отек вследствие воспалительного процесса в гортани или ротоглотке
– Ларинготрахеальный стеноз

2. Профилактика стеноза трахеи:
– Тщательный туалет трахеобронхиального дерева
– Длительная ИВЛ
– Туалет дыхательных путей (после операций на верхних дыхательных путях)

Хирургические доступы при трахеотомии и ларинготомии:
а 1 – верхняя трахеотомия; 2 – средняя трахеотомия; 3 – нижняя трахеотомия; 4 – крикотиротомия.
б Вид операционного поля при выполнении трахеотомии. 1 – перстнещитовидная связка; 2 – перстневидный хрящ.
Стенка трахеи рассечена ниже первого кольца трахеи (3), перешеек щитовидной железы рассечен, и доли щитовидной железы отведены в стороны;
4 – лоскут, выкроенный в передней стенке трахеи, отвернут вниз и подшит к коже; 5 – трахеостомическую трубку вводят в трахею, пользуясь зеркалом.

а) Техника трахеотомии. Плановая трахеотомия. В таблице ниже обобщены показания к плановой трахеотомии. Операцию выполняют под интубационным наркозом с помощью ригидного бронхоскопа либо под местной анестезией. Разрез на шее выполняют на середине расстояния между яремной ямкой и верхним краем щитовидного хряща. Можно выполнить также срединный разрез. Трахею выделяют, рассекая от двух до четырех колец трахеи.

Необходим тщательный гемостаз из-за опасности клапанной аспирации крови, вытекающей из пересеченных сосудов. Трахеотомическую трубку подходящего размера, вводят подшивая кожу шеи к слизистой оболочке трахеи, вводят и формируют слизисто-кожный анастомоз.

Экстренная трахеотомия. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью операция показана в тех случаях, когда интубация безуспешна и есть возможность быстрого выполнения хирургического вмешательства.

Голову максимально откидывают назад, разгибая шейный отдел позвоночника так, чтобы можно было нащупать анатомические ориентиры в области трахеи и гортани. Наиболее важным этапом является вскрытие просвета трахеи и введение дыхательной или трахеотомической трубки.

При экстренной трахеотомии можно выполнить горизонтальный разрез, чтобы избежать случайного повреждения сосудов, проходящих по сторонам от трахеи. Из-за высокого риска кровотечения и повреждения тканей следует по возможности избегать экстренной трахеостомии и выполнять ее в плановом порядке до того, как состояние больного станет критическим.

Гибкая трахеостомическая трубка (канюля) с раздуваемой манжетой.

б) Осложнения трахеотомии. Интраоперационные осложнения включают массивное кровотечение, особенно в результате венозного застоя или зоба и опухолей, располагающихся над трахеей. Поражение перстневидного хряща вызывает перстневидный стеноз, поэтому при выполнении трахеотомии не следует рассекать первое кольцо трахеи. Повреждение плевры может повлечь за собой развитие пневмоторакса, который тем более вероятен, чем выше расположена плевра.

К другим осложнениям относятся паралич возвратного нерва, внезапная остановка сердца и вазовагальный коллапс.

К послеоперационным осложнениям относятся вторичное кровотечение с аспирацией крови из раны в трахею. Серьезное кровотечение может возникнуть в результате эрозии аберрантной плечеголовной артерии сместившейся трубкой, причем часто кровотечению предшествует небольшое подкравливание. Дети иногда выкашливают трубку, если она бывает недостаточно фиксирована. К другим осложнениям относятся эмфизема, трахеит, флегмона шеи, медиастинит, пневмония, абсцесс легкого, пищеводно-трахеальный свищ и трудная деканюляция.

в) Чрескожная трахеотомия. В современной практике интенсивной терапии открытая трахеотомия постепенно вытесняется чрескожной трахеотомией, а именно наиболее частым ее вариантом – чрескожной дилатационной трахеотомией.

Принцип операции. Трахею по этой методике пунктируют полой иглой с проводником. Правильное положение проводника контролируется гибким бронхоскопом, вводимым через вентиляционную трубку. Затем по проводнику вводят пластиковые дилататоры и пункционное отверстие расширяют до размеров трубки подходящего диаметра. Через проводник вводят специальный адаптер, чтобы трубка попала именно в трахею.

Важно проверить правильность положения трубки с помощью бронхоскопа. После удаления трахеостомической трубки трахеостомическое отверстие закрывается спонтанно в течение нескольких дней. Даже в течение нескольких часов после трахеотомии отверстие может сузиться настолько, что через него невозможно повторное проведение трубки.

Чрескожная дилатационная трахеотомия включает операцию Чиальи, Фровы и Фантони (трансларингеальную трахеотомию) и операцию Григгса (проводниковую дилатационную трахеотомию). Эти операции названы по имени авторов, их разработавших.

Источники:

http://onko.guru/medic/trahelektomiya.html
http://fb.ru/article/238530/traheotomiya—eto-chto-takoe-tehnika-vyipolneniya-traheotomii
http://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/traxeotomia.html