Что называют вентрофиксацией матки

ВЕНТРОФИКСАЦИЯ МАТКИ

ВЕНТРОФИКСАЦИЯ МАТКИ (ventrofixatio uteri; лат. venter живот + fixatio прикрепление) — пластическая операция, при к-рой матка фиксируется к брюшной стенке. В. м. применяется при опущении, выпадении матки, при отклонении и загибе ее кзади, а также после операций удаления придатков матки, внематочной беременности и пр. во избежание возникновения retroflexio uteri fixata. При опущениях и выпадениях матки В. м. комбинируется с пластическими операциями на тазовом дне.

Ольсхаузен (B. Olshausen, 1886) впервые предложил В. м. как самостоятельный метод для исправления положения матки. Первоначально метод Ольсхаузена состоял в том, что шов из силкворма проводился через основание круглой связки, затем через брюшину и апоневроз и обратно; шов завязывался со стороны брюшной полости. Леопольд (G. Leopold, 1887), в дальнейшем Черни (V. Czerny, 1842—1916) видоизменили операцию В.м. (см. Леопольда-Черни операция). С целью получения более резко выраженного загиба матки кпереди Келли (H. A. Kelly, 1888) предложил накладывать швы на заднюю поверхность матки у ее дна. С течением времени Ольсхаузен изменил технику: после вскрытия брюшной полости подкожная жировая клетчатка отодвигалась от апоневроза, и, на 2—3 см отступя от средней линии, проводился шов из силкворма через апоневроз, брюшину, прокалывалось основание круглой связки, и шов, проведенный в обратном направлении, завязывался над апоневрозом. Эти методы в случаях опущения и выпадения матки не всегда дают прочный успех. Кроме того, после операции Леопольда — Черни может возникать ряд осложнений во время беременности, родов и послеродового периода. Эти осложнения возникают тем легче, чем шире область фиксации матки. Не всегда возможно предугадать степень фиксации; нередко последняя получается более значительной, чем это предполагалось. Операция Ольсхаузена сохраняет подвижность матки, однако ранение матки при выведении ее из брюшной полости может привести к образованию широких сращений.

При значительно выраженных выпадениях матки в климактерическом периоде или в случаях, когда возможность зачатия исключается резекцией труб, В.м. производится по методу Кохера: париетальную брюшину прикрепляют у дна матки (exohysteropexia uteri). Ширшов, кроме того, фиксирует при этой операции матку к апоневрозу. Б. М. Тьедер, пользуясь поперечным разрезом брюшной стенки, видоизменил операцию Кохера, фиксируя париетальную брюшину к передней стенке матки и проводя шелковые лигатуры через апоневроз, прямую мышцу живота и переднюю стенку матки.

С целью прочной и высокой фиксации, а также для сохранения способности к деторождению Э. By мм предложил фиксировать шейку матки к брюшной стенке (collifixura). Гальбан (J. Halban) к этой операции добавлял укрепление матки с помощью тяжей, вырезанных из апоневроза прямых мышц.

Вентрофиксация матки применяется крайне редко, т. к. она не физиологична и не может конкурировать по своим отдаленным результатам с современными видами оперативных вмешательств (см. Выпадение матки, влагалища, Матка).

Библиография: Брауде И. Л. Оперативная гинекология, с. 315, М., 1959; Ельцов-Стрелков В. И. Способ укрепления и укорочения круглых связок при хирургическом лечении опущений и выпадений матки, Акуш, и гинек., № 10, с. 44, 1966; Липман В. Курс гинекологических операций, пер. с нем., Спб., 1913; Перс и-анинов Л. С. Оперативная гинекология, с. 305, М., 1971; Стрелков А. Г. Вентрофиксация, Сов. врач, газ, № 15-16, с. 696, 1933; Bourne A. W. Gynaecology, L., 1958; Те L < n d e R. W. a. Mattingly R. F. Operative gynecology, Philadelphia, 1970.

Что называют вентрофиксацией матки

Операция вентрофиксации матки производится при ее опущениях и выпадениях. Как правило, она дополняется операцией на влагалище и промежности. Это вмешательство рекомендуется производить у пожилых женщин.

Операция вентрофиксации матки выполняется следующим образом: после нижней срединной лапаротомии из брюшной полости выводят матку и подтягивают ее к нижнему углу раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная от верхнего угла раны, и подводят ее под матку. В нижнем углу брюшину подшивают к передней поверхности матки. Таким образом, тело матки оказывается лежащим как бы параллельно брюшной стенке на брюшине. Эта модификация вентрофиксации имеет ряд преимуществ по сравнению со способом Кохера. Несколькими кетгутовыми швами передняя поверхность матки прикрепляется к прямым мышцам живота. Узловатыми кетгутовыми швами закрывается апоневроз.

На месте расположения матки одновременно с апоневрозом прошивается ее передняя поверхность; при этом используются 3—4 шелковых шва. На кожу накладываются шелковые швы.

Фиксация матки к брюшной стенке по способу Кохера за дно нередко приводит к тому, что между нею и передней брюшной стенкой остается свободное пространство, в которое может попасть и ущемиться петля кишки. В связи с этим возникает кишечная непроходимость. В целях предупреждения подобных осложнений целесообразно осуществлять фиксацию матки к брюшной стенке по всей ее передней поверхности. Это условие легко выполняется, если разместить тело матки параллельно брюшной стенке по рассмотренному выше способу.

Вентрофиксация матки

Вентросуспензия матки

Вентросуспензия матки и ряд других, имеющих то же назначение операций направлены на ликвидацию подвижной или фиксированной ретродевиации матки. Нередко эти операции сочетаются с вмешательствами, предпринимаемыми для устранения опущений и выпадений матки или влагалища.

Вентросуспензия по Doleris—Gilliam, производится следующим образом. Небольшим нижнесрединным разрезом вскрывается брюшная полость. На расстоянии 3—5 см от угла матки с обеих сторон инструментами захватываются круглые маточные связки. Скальпелем через апоневроз и тупо через прямые мышцы брюшной стенки (у их наружного края) и брюшину делается небольшое отверстие, отступя на 2—3 см от края срединного разреза апоневроза и на 4—5 см выше лона. Через эти отверстия поверх апоневроза выводятся петли круглых маточных связок.

Над апоневрозом петли связок временно фиксируются, а брюшная рана послойно закрывается. По окончании зашивания апоневроза выведенные петли связок сшиваются между собой двумя шелковыми лигатурами и дополнительными швами прикрепляются к апоневрозу. Затем ушивается кожа.

Для этой же цели используется операция Baldi—Webster. В основе ее лежит принцип укорочения круглых маточных связок.

Вентросуспензия матки

После лапаротомии и осмотра (в случае необходимости — освобождения матки от сращений) дно прошивают лигатурой, за которую матка подтягивается кверху. Над собственной связкой яичника (по Baldi) или под ней (по Webster) с каждой стороны определяют наиболее бессосудистую зону в широкой маточной связке. От заднего листка указанной связки к переднему зажимом Кохера проделывают отверстие и, отступя на 3—4 см от угла матки, захватывают круглую маточную связку и протягивают ее через это отверстие на заднюю поверхность матки. Аналогичным образом производится вмешательство и с другой стороны.

Выведенные петли связок сшиваются двумя шелковыми лигатурами между собой и дополнительными кетгутовыми швами прикрепляются к задней поверхности матки.

Модификация операции Baldi— Webster no MakCol, Первые этапы операции такие же. Заключительный этап состоит в том, что на задней поверхности матки, несколько ниже дна, проводится линейный продольный разрез серозного покрова. Сомкнутыми ножницами (слегка их раздвигая по ходу канала) проделывают туннель между серозным покровом и мышцей матки по направлению к трубному углу. Туннель заканчивают как можно ближе к основанию собственной связки яичника. Через образованный канал проводится зажим Кохера и им же прокалывается бессосудистая зона листков широкой связки и захватываются круглые маточные связки с каждой стороны. Затем они выводятся через проделанный туннель на заднюю поверхность матки. Узловатыми шелковыми швами связки соединяют между собой.

Укорочение круглых маточных связок по Бальди—Вебстеру

Операция Елкина (модификация операции Langes). По сравнению с предыдущими способами метод вентросуспензии по М. В. Елкину дает более благоприятные отдаленные результаты, Полагают, что при этом вмешательстве не происходит еще большего растяжения неполноценных круглых маточных связок. В этой модификации их укрепление создается благодаря трипликации.

Для удобства выполнения всех этапов этого вмешательства брюшную полость рекомендуется вскрывать разрезом по Пфанненштилю; при этом длина рассечения апоневроза с каждой стороны должна быть на 2—2,5 см, короче кожного разреза,

После вскрытия брюшной полости и осмотра органов малого таза круглые маточные связки мысленно делятся на три равные части. Затем одна из связок на границе проксимальной и средней трети прошивается шелковой лигатурой и концы нити захватываются зажимом Кохера. Дистальная треть круглой связки фиксируется двумя шелковыми швами к телу матки в месте отхождения круглой связки. Удвоенная петля связки, образованная за счет проксимальной и средней трети, подшивается шелком к наружному листку апоневроза на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Чтобы произвести этот момент операции, в углу разреза на уровне внутреннего отверстия пахового канала производится рассечение апоневроза на длину 0,5—1 см и через образованное отверстие зажимом проделывается тупо ход в брюшную полость. Через созданный канал, за ранее наложенную шелковую лигатуру, над апоневрозом выводится петля круглой связки, которая фиксируется к апоневрозу двумя шелковыми швами. В брюшной полости остается утроенная круглая маточная связка, части которой сшиваются вместе кетгутовыми лигатурами. Аналогично укрепляется связка и с другой стороны. Рана брюшной стенки зашивается обычным способом. В результате операции создается выраженная антеверсия и частичная элевация матки без наличия свободных (сквозных) пространств кнаружи от укороченных круглых связок,

ВЕНТРОФИКСАЦИЯ

жироваяЦ^клетчатка отодвигалась от апоневроза, ‘и, на 2—3 см отступая от средней линии, проводился шов из силкворма через апоневроз, брюшину, прокалывалось основание круглой связки, и шов, проведенный в обратном направлении, завязывался над апоневрозом (см. рисунок 1). Эти методы в случаях опущения и выпадения матки не всегда дают прочный успех. Кроме того, операция Леопольд-Черни может давать целый ряд осложнений во время беременности, родов и послеродового периода. Эти осложнения возникают тем легче, чем шире область фиксации матки. Не всегда, действительно, возможно предугадать размеры фиксации, и нередко последняя получается более значительной, чем это предполагалось. Операция Ольсгаузена сохраняет подвижность матки; однако, и при рис. i. шов прово-

ней ВОЗМОЖНЫ широкие Дится через апонев-гпяптриия v ттня ргтги Р° 3 > брюшину и ме- сращения у дна, если _{сто 0ТХ0ШД}ения круг- матка ранИТСЯ при ВЫ- пой связки; завязы-ТЯГИВании ее ИЗ брюш- вается над апоневро- ной полости. Сравни- 80м 5££Ж? 01s ” тельно часто после В. матки наступает прерывание беременности. Это объясняется тем, что плацента, развиваясь в месте фиксации матки, не участвующем в общей гипертрофии, прикрепляется недостаточно прочно. При широкой фиксации передней поверхности матки в образовании плодовместилища во время беременности принимает участие, главн. образ., задняя стенка матки, вследствие чего шейка матки смещается к мысу и выше. В связи с такой конфигурацией матки нередко плод принимает неправильное положение (поперечное, косое). Фиксация дна и передней поверхности матки способствует также недостаточной родовой деятельности, и раскрытие шейки часто задерживается. Если, тем не менее, раскрытие шейки произошло, то плод нередко получает неправильное направление—не к выходу таза, а к его задней части. Иногда, несмотря на длительные схватки, раскрытия шейки не наступает, и маточный зев остается закрытым. Задняя часть матки при этом растягивается до чрезвычайности, и, таким образом, возникает опасность разрыва, для предупреждения которого показано классическое кесарское сечение. Проведение в подходящих случаях поворота на ножку может встретить значительные затруднения, для устранения к-рых приходится рассекать переднюю стенку шейки матки. При этом высокое расположение шейки, однако, не всегда может позволить вполне отчетливо произвести эту операцию. Описаны случаи, когда плацентарная площадка, располагаясь на месте фиксации, вследствие слабого сокращения давала повод к тяжелым кровопотерям в послеродовом периоде. Место фиксации может растягиваться во время беременности, причиняя боли, и образовывать тяж (так называемый ligamentum medianum tertius uteri), который иногда способствует; возникновению ilei.—С целью избежать различных осложнений во время беременности и родов, у женщин в чадородном возрасте для В. были предложены различные методы укорочения круглых связок, чтобы сохранить подвижность матки. Сюда относятся: способ Бумма, по которому петли круглой связки проводятся через брюшину и прикрепляются к ее внутренней поверхности; метод Долери, по которому петля круглой связки проводится, кроме того, через прямую мышцу и над ней укрепляется; метод Джильяма (Jil-liam), по которому круглая связка, кроме того, проводится через апоневроз и там укрепляется несколькими швами (см. рисунок 2). Аналогичны методы Бродеску, Госсе (Вго-descu, Gosset). Кипар-ский, в целях более прочного укрепления матки, дистальный конец образованной петли круглой связки пришивает у места от-хождения связки, фи-лых связок, вытянутые ксируя затем петлю обычным способом к апоневрозу. При всех этих методах прове-

Рисунок 2. Петли из круг-

через отверстия,сделанные в брюшине, мышце, апоневрозе и прикрепленные к последнему узловатыми швами дение петли круглой (операция ИШш’а). _связки производится, приблизительно, 2—2 1 /а см отступя от средней линии и на уровне внутреннего пахового кольца. Успех этих операций омрачился случаями ущемления кишок у места прохождения круглой связки через брюшную стенку. Для устранения этого Аман (Amann) предложил особое видоизменение, состоящее в том, что после надлобкового разреза брюшной стенки проходят изогнутым корнцангом через прямую мышцу и затем дальше до внутреннего отверстия пахового канала, где вскрывается брюшина и захватывается круглая связка; образованная петля последней вытягивается и укрепляется к передней поверхности прямой мышцы и к апоневрозу. Аналогичны модификации Кабаллеро, Геймана, Гензиуса (Cabal lero, Heymann, Heinsius) и др. При значительно выраженных выпадениях матки в климактерическом периоде или в случаях, когда возможность зачатия исключается резекцией труб, В. производится по методу Кохера (Kocher), который предложил прикрепить париетальную брюшину у дна матки (exohysteropexia uteri) (см. рисунок 3). Ширшов, кроме того, фиксирует при этой операции матку к апоневрозу. Тьедер, пользуясь поперечным разрезом брюшной стенки, видоизменил операцию Кохера, фиксируя париетальную брюшину к передней стенке матки и проводя шолковые лигатуры через апоневроз, мышцу и переднюю стенку матки. Преимущества операции Кохера, кроме прочной фиксации, заключаются в высоком положении матки, вследствие чего натягиваются ослабленные соединительнотканные образования (retinaculi uteri), что благоприятно отражается на положении мочевого пузыря и влагалища. Еще в большей степени это выражено в модификации

Рисунок 3. Париетальная брюшина прикрепляется вокруг дна матки, которая располагается, таким образом, экстраперито-неально (операция Kocher’а).

Большая медицинская энциклопедия . 1970 .

Источники:

http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%92%D0%95%D0%9D%D0%A2%D0%A0%D0%9E%D0%A4%D0%98%D0%9A%D0%A1%D0%90%D0%A6%D0%98%D0%AF_%D0%9C%D0%90%D0%A2%D0%9A%D0%98
http://meduniver.com/Medical/Ginecologia/37.html
http://big_medicine.academic.ru/2978/%D0%92%D0%95%D0%9D%D0%A2%D0%A0%D0%9E%D0%A4%D0%98%D0%9A%D0%A1%D0%90%D0%A6%D0%98%D0%AF