Что такое субтотальная гистерэктомия и как она проводится?

Гистерэктомия: виды, осложнения и последствия

Гистерэктомия – это оперативное вмешательство по удалению матки. Процедура выполняется достаточно часто и составляет примерно 25% всех гинекологических операций в мире, при этом в большинстве случаев гистерэктомия выполняется по поводу миомы. Эта операция вызывает множество споров.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

По каким-то причинам часть врачей считает, что матка со временем перестает быть нужной, и настаивают на ее удалении, хотя это мнение ошибочно. Эта процедура является крайней мерой и необходимо сделать все для сохранения матки, ведь она является составной частью организма и интегрирована во многие процессы, поэтому ее удаление не проходит бесследно.

Можно ли полноценно существовать без какого-либо органа? Это довольно сложный вопрос. В нашем организме не существует органов, отвечающих за выполнение только одной поставленной задачи. Это касается и матки, она необходима не только для вынашивания ребенка и участия в родовом процессе, но и является важным компонентом половой системы, поддерживающим физиологическое равновесие в организме. При этом многие процессы, в которых принимает участие матка, не до конца изучены.

Виды гистерэктомии

Гистерэктомия должна выполняться строго по показаниям: злокачественные новообразования, серьезные травмы, множественные доброкачественные опухоли, гинекологические заболевания запущенной формы (эндометриоз, миома) при неэффективности других методов лечения, экстренные случаи. По объему оперативное вмешательство подразделяется на: тотальную гистерэктомию – удаление матки вместе с шейкой; субтотальную гистерэктомию – удаление только матки. Субтотальная гистерэктомия позволяет избежать множества неприятных последствий, например, сохранение шейки матки предотвращает выпадение мышц влагалища, улучшает качество дальнейшей сексуальной жизни. При обнаружении метастазов выполняется радикальная гистерэктомия, включающая удаление матки, шейки матки, придатков, региональных лимфоузлов и тазовой клетчатки.

Существует несколько способов проведения операции. Если процедура выполняется через разрез брюшной полости, она называется лапаротомической гистерэктомией. Если через небольшие проколы с использованием лапароскопа – лапароскопической. Если доступ осуществляется через влагалище – гистероскопической. Лапаратомическая гистерэктомия позволяет лучше визуализировать область операции, но период восстановления после такого вмешательства более длительный. Поэтому при возможности выбирают лапароскопический или гистероскопический способ проведения процедуры.

Техника осуществления вмешательства напрямую зависит от показаний, каждая имеет свои плюсы и минусы, при этом ни одна из них не проходит бесследно, поэтому о возможных последствиях необходимо узнать заранее, чтобы подготовиться и предпринять меры.

Осложнения, возникающие во время операции

Интраоперационные осложнения возникают крайне редко, так как их появление в большей степени зависит от мастерства и опытности хирурга, соблюдения норм и правил, техники безопасности. Независимо от выбранного способа ведения гистерэктомии, удаление матки может сопровождаться повреждением кишечника, мочеточника и мочевого пузыря, образованием гематом, кровотечениями.

Эти последствия крайне неблагоприятны для женского организма и значительно удлиняют период восстановления, а также требуют проведения срочных мер по их устранению, чтобы они не сказались на дальнейшей жизни пациентки. Не стоит забывать о препаратах для анестезии, которые также могут негативно сказаться на состоянии пациентки. Не исключается развитие тяжелых аллергических реакций.

Послеоперационные осложнения

Многие считают, что гистерэктомия – простая операция, но это не так. Она относится к базовым процедурам, но требует серьезной теоретической и практической подготовки для исключения развития послеоперационных осложнений:

• Воспаление;
• Сепсис;
• Кишечная непроходимость;
• Кровотечение;
• Расхождение швов;
• Выпадение стенки влагалища (чаще всего развивается после тотальной гистерэктомии);
• Недержание мочи;
• Спайки;
• Тромбоэмболия и т.п.

Период восстановления пациентки после такой серьезной операции длительный и сложный. Женщина может испытывать сильные болевые ощущения, тяжесть в области живота, не исключены кровянистые выделения. В течение нескольких часов после операции развивается головокружение, появляется дрожь в теле, слабость и другие симптомы. Реабилитационный период длится более двух месяцев.

После любых оперативных вмешательств стоит тщательно следить за своим состоянием и своевременно предупреждать врача о развитии подозрительных признаков: повышении температуры тела, нагноении раны, неприятных выделениях с запахом, кровотечениях и т.п. Для того чтобы предупредить развитие послеоперационных осложнений, назначается ряд лекарственных препаратов, даются рекомендации, которыми не стоит пренебрегать.

Последствия гистерэктомии

Гистерэктомия является часто выполняемой манипуляцией на протяжении многих лет, что позволило тщательно изучить ее отдаленные последствия и риски. При этом большинство пациентов не связывают появление негативных реакций с операцией, так как они развиваются в отдаленные сроки.

В половине случаев после вмешательства развивается постгистерэктомический синдром – комплекс симптомов, вызванных нарушением работы эндокринной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Научно доказано, что гистерэктомия значительно повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии. На основании масштабного исследования, проведенного в Швеции, врачи выявили, что у женщин, перенесших гистерэктомию, увеличен риск развития ИБС, инсульта. К тому же процедура способствует формированию онкологических заболеваний.

Гистерэктомия неизбежно меняет гормональную систему и обмен веществ, что может отрицательно сказаться на внешности, спровоцировать увеличение массы тела, выпадение волос. Особенно опасно формирование остеопороза на фоне недостатка женских гормонов, что приводит к частым переломам, болям в области суставов.

Гистерэктомия может вызвать изменения и в половой жизни. В результате нарушения гормональной системы у большинства пациенток снижается либидо (половое влечение), к тому же могут появиться болезненные ощущения во время секса, некоторые отмечают трудности в достижении оргазма, сухость влагалища и другие неприятные симптомы.

После тотальной гистерэктомии неизбежно меняется психоэмоциональное состояние. Матка на подсознательном уровне символизирует женственность, поэтому после ее удаления пациентка перестает чувствовать себя полноценной женщиной, ведь она не сможет забеременеть и выносить ребенка. Пациентки становятся раздражительными, не исключаются депрессии, нарушения сна, повышенная утомляемость, слабость.

Стоит подготовиться к развитию климакса после удаления матки, при этом симптомы послеоперационного климакса более выражены, чем при естественном. Раньше всего он развивается у женщин после тотальной гистерэктомии с придатками, что связано с резким дефицитом женских гормонов. Но затем возникает у всех пациенток, так как в результате вмешательства нарушается кровоснабжение яичников, что вызывает их дегенеративные изменения. Это состояние резко ухудшает качество жизни женщины, вызывая приливы, резкие перепады настроения, нарушение работоспособности и другие симптомы.

Все эти негативные последствия доказывают высокую значимость матки и необходимость ее сохранения. Жизнь пациентки после удаления матки неизбежно меняется, при этом степень изменений напрямую зависит от подготовленности пациентки и ее психологической поддержки. За этот орган стоит бороться до конца, и если существуют альтернативные методы лечения заболеваний, не стоит от них отказываться.

Гистерэктомия и ЭМА

Гистерэктомия – это серьезная операция. Если у женщины развилось состояние, угрожающее жизни и единственный способ ее сохранения – удаление матки, то отказываться от вмешательства не стоит. Просто необходимо подготовиться к возможным последствиям, получить подробную информацию и рекомендации. По различным статистическим данным, гистерэктомия выполняется по поводу угрожающих заболеваний примерно в 10–25%, в остальных случаях операции можно было избежать и применить другие способы лечения, способствующие сохранению органа.

Гистерэктомия в 50% случаев выполняется по поводу миомы матки, при этом часто необоснованно, отвергая другие эффективные методики лечения. Современное представление о заболевании кардинально поменялось за последние годы, а вот подход терапии большинство врачей так и не изменили, поэтому многие применяют радикальные методики.

Лечение миомы должно быть направлено на удаление миоматозных узлов или фиксирование, уменьшение их размеров. Варианты терапии подразделяются на хирургические и нехирургические. К хирургическим методам относятся миомэктомия, гистерорезектоскопия, гистерэктомия. Нехирургические способы — медикаментозное лечение и ЭМА.

Раньше врачи проявляли повышенную онкологическую настороженность в отношении миомы, так как считали, что она способна к озлокачествлению. Но, в соответствии с последними данными, этот факт опровергнут, доказано, что риск малигнизации крайне мал и миома — это не опухоль, а опухолеподобное заболевание, проявляющееся появлением узлов в мышечном слое матки. По этой причине не стоит сразу проводить радикальные процедуры, необходимо обратить внимание на другие методы лечения заболевания, в частности ЭМА.

ЭМА успешно выполняется в течение многих лет, что позволило детально изучить состояние женщин после ее проведения. Множество мифов о процедуре необоснованны и появились в результате некомпетентности докторов или недостаточности знаний и умений. Некоторые доктора пугают пациенток выраженными болевыми ощущениями, но при этом умалчивают о болях после гистерэктомии и других операций. Другие рассказывают о неэффективности процедуры, что она находится лишь в стадии разработки, но это не так. Метод эмболизации начали использоваться в 1970 годах, а первые успешные результаты лечения миом матки с помощью ЭМА были опубликованы еще в 1994 году.

Часть докторов утверждают о возможности нарушения нормального кровообращения матки и придатков во время манипуляции, что неизбежно приводит к необходимости их удаления. Но это утверждение также необоснованно. ЭМА направлена на прекращение кровоснабжения в патологических очагах без повреждения нормальной сосудистой сети, что в результате приводит к уменьшению размеров узлов и прекращению их дальнейшего развития без повреждения окружающих структур.

ЭМА – это медицинская манипуляция, поэтому не исключено развитие различных негативных реакций. Но эта процедура признана многими врачами одной самых безопасных процедур для организма, так как риск развития осложнений крайне мал, ведь техника проведения вмешательства тщательно изучена и модифицирована.

Эмболизация маточных артерий – это эффективная и оптимальная методика лечения патологии, она способствует значительному уменьшению размеров узлов, прекращению их роста, предотвращает появление рецидивов и позволяет сохранить функциональность и полноценность матки, возможность беременности и рождения здорового ребенка. Это современная и уникальная методика, которая недооценивается многими врачами. Она легко переносится пациентами, не требует длительной госпитализации. Женщины быстро восстанавливаются после вмешательства и возвращаются к обычной жизни, полностью позабыв о неприятной болезни. Подробную информацию о технике проведения процедуры, особенностях и показаниях вы можете узнать в клиниках лечения миомы.

ЭМА и хирургические методы лечения миомы матки не являются конкурирующими. Все процедуры имеют свои показания и противопоказания. Если существует риск травматизации или деформации полости матки во время оперативного вмешательства, возможно развитие серьезных осложнений, то оптимальным способом лечения является эмболизация маточных артерий. В некоторых случаях врачи комбинируют ЭМА и миомэктомию, так как после эмболизации миоматозные узлы значительно уменьшаются в размере, что позволяет их безопасно удалить.

Гистерэктомия – крайняя мера лечения заболеваний, если есть возможность избежать ее выполнение и сохранить матку, то стоит рассмотреть альтернативные методики. Матка – это важный орган, активно принимающий участие в регуляции многих физиологических процессов. В случае диагностирования миомы матки следует узнать обо всех возможных вариантах терапии, которые показаны в вашей ситуации. Если доктор настаивает на радикальной операции, то стоит выслушать мнение других специалистов, чтобы принять правильное решение. Вы можете получить консультацию по e-mail или непосредственно у ведущих специалистов, записавшись на приём.

Что такое субтотальная гистерэктомия

Субтотальная гистерэктомия проводится пациенткам, которым возможно сохранить шейку матки, удалив только ее тело. Врачи проверяют внутренние органы на отсутствие патологических образований и эндоцервикса.

Менее опасный и травматический вариант – это лапароскопия, при ее проведении в организме пациентки происходят минимальные изменения. По завершении восстановительного периода после субтотальной гистерэктомии лапароскопическим методом, яичники по-прежнему будут выделять необходимые гормоны.

Особенности операции

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия пользуется повышенным спросом и популярностью за последние несколько лет. Благодаря методике надвлагалищной ампутации можно вылечить доброкачественные патологические образования.

Такое оперативное вмешательство проводится девушка, у которых не диагностированы серьезные патологические изменения. Если сравнивать способ экстрипации, то субтотальная лапароскопическая гистерэктомия проводится с минимальными травмами для здоровья женщин. У пациенток редко наблюдаются осложнения в виде нарушения работы мочеточников.

Можно выделить несколько главных преимуществ супрацервикальной гистерэктомии:

• внутренние органы тазового дна сохраняют физиологические и анатомические особенности;
• такое лечение помогает предотвратить пролапс гениталий в дальнейшем;
• минимальное количество осложнений.

Супрацервикальная гистерэктомия рекомендуется пациенткам, у которых отсутствуют выраженные патологические изменения в шейке.

Показания

К основным показаниям проведения субтотальной гистерэктомии следует отнести следующие проблемы со здоровьем:

• наличие множественных фибромиом в полости матки;
• стремительный рост миомы;
• эндометриоз тела матки;
• полипоз эндометрия, имеющий рецидивирующий характер.

Противопоказания к проведению субтотальной гистерэктомии

При обращении к врачу он тщательно изучает и анализирует анамнез пациентки. В обязательном порядке учитывается наличие хронических заболеваний. Существует несколько противопоказаний, которые препятствуют выполнению субтотальной гистерэктомии:

• увеличенный размер матки или беременность после 16 недель;
• появление шоковых состояний или болевого синдрома после анестезии;
• общие противопоказания для проведения лапароскопии.

Как проводится операция

Перед проведением хирургического вмешательства врачи назначают пациентам комплексное обследование и сдачу всех необходимых лабораторных анализов.

Во время проведения субтотальной лапароскопической гистерэктомии для доступа в полость матки используют четыре троакара. Первый вводится параумбиликально для установки оптической системы, а остальные в подвздошную область и над лобком. Вся операция проводится в несколько этапов:

1. Пресечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря. Специалисты используют маточный ротатор, который отводится в полости матки в правую сторону и немного выдвигается вперед. Это позволяет натянуть левую круглую связку матки. Для максимально допустимого натяжения используют атравматический зажим, который натягивает связки в латеральном направлении. После выполнения этой манипуляции можно произвести коагуляцию и пресечение мягких тканей.

1. Удаление верхней части связочного аппарата маточной полости. Врачам необходимо вскрыть задний листок широкой части связки. После этого открывается свободный доступ к париетальной брюшинной полости, связкам яичников, маточным трубам и венозному сплетению параметрия. Мочеточник не затрагивается и опускается книзу, где он находится в безопасности во время отсечения верхних связок.
2. Формирование нового окна в широкой связке. Когда диссекция мочевого пузыря и пересечение связок матки будут закончены, тогда можно отсепаровать задний листой серозного покрова в матке. При этом врачи рассчитывают правильное направление и расстояние для свободного доступа к восходящим ветвям маточной артерии.
3. Гемостаз сосудистого пучка. Для этих целей используют моно или биполярную коагуляцию. Эта методика иссечения маточных артерий должна проводиться строго на уровне внутреннего зева. Если говорить про экстрипацию, то специалисты не делают отсепаровку сосудов при субтотальной гистерэктомии. В случае необходимости их дополнительно прошивают нитью, накладывают специальную клипсу и обрабатывают степлером.
4. Удаление матки. Эта манипуляция осуществляется при помощи L-образного монополярного электрода. Он аккуратно разрезает мягкие ткани и отсекает тело матки от шейки. При этом уровень коагуляции сосудистого пучка должен располагаться на несколько сантиметров выше.
5. Перитонизация. Если есть показания к проведению этой процедуры, то специалисты выполняют профилактические мероприятия, которые позволят предотвратить появление инфекционного осложнения у пациентки. Для этого необходимо наложить один 8-образный шов.
6. Извлечение тела матки из брюшной полости. Оно выполняется по той же технике, что и удаление миоматозных узлов при помощи лапароскопической миомэктомии.

После проведения оперативного вмешательства пациенткам необходимо находиться в стационарных условиях под наблюдением врача. Для этого проводится послеоперационное ведение больных, которым сделали субтотальную лапароскопическую гистерэктомию. В течение первых дней после перенесенной операции для снятия сильной боли назначается прием наркотических анальгетиков.

Существует высокий риск и вероятность развития тромбоэмболического осложнения после такого хирургического вмешательства. Для этого врачам важно провести антикоагулянтную терапию. По показаниям назначается антибиотикотерапия.

При этом первые два дня после субтотальной гистерэктомии необходимо придерживаться строго постельного режима. Питание разрешено только на вторые сутки. Стул и мочеиспускание восстанавливается без врачебной помощи. Госпитальный период зависит от сложности проведения оперативного вмешательства и отсутствия осложнений. При благоприятных обстоятельствах пациенток выписывают домой через 4-6 дней. Трудоспособность и небольшие физические нагрузки восстанавливаются через 1,5 месяца. Во влагалище рана затягивается быстро и через 2-3 месяца она исчезает. Спустя некоторое время после субтотальной лапароскопической гистерэктомии женщины могут чувствовать общую слабость, недомогание, а также дискомфортные ощущения. Половая жизнь разрешается только после окончательного заживления влагалищной раны.

Возможные осложнения

Они связаны с техникой проведения эндоскопии или самой операцией. Пациентки могут столкнуться с такими негативными последствиями:

• травма мочеточника и мочевого пузыря;
• кровотечение из маточных сосудов;
• перикультит;
• образование грыжи в месте рассечения брюшных стенок.

По неосторожности врачи могут травмировать кишечник по причине использования степлера.

Другие методы

При субтотальной гистерэктомии врач удаляет только тело матки и не трогает ее шейку.

Существует еще два способа проведения операции – лапаротомия и влагалищное удаление с лапароскопической ассистенцией. Если во время комплексного обследования врач не обнаружил патологических изменений, то он может назначить проведение операции через влагалищный доступ. Можно выделить несколько главных показаний для такого вмешательства:

• отсутствуют патологические изменения в придатках;
• матка достаточно подвижная;
• опухоль имеет небольшие размеры, не превышающие норму;
• опущение влагалища;
• открывается достаточный обзор для хирургического вмешательства.

Во время проведения оперативного вмешательства через влагалищный доступ врач использует лапароскопическую ассистенцию. Этот прибор позволяет лучше рассмотреть внутренние органы, их состояние и проконтролировать иссечение матки.

В противном случае врачи прибегают к проведению субтотальной гистерэктомии при помощи абдоминального доступа. Основное показание для этой техники – это патология развития влагалища, наличие спаечных процессов и стремительный рост миомы. Врачи делают разрез на передней брюшной стенке по горизонтальной линии в нижней части живота. Это обеспечивает хороший доступ и обзор внутренних органов.

Удаление матки является психологическим стрессом для любой пациентки. Потребуется длительный период восстановления после проведения субтотальной гистерэктомии. Наиболее серьезные осложнения – это невозможность зачать ребенка и развитие раннего климакса.

Субтотальная гистерэктомия

Субтотальная гистерэктомия ― это сложное хирургическое вмешательство, направленное на удаление матки с сохранением шейки. Ещё одно название этой операции звучит как ампутация матки. Субтотальная гистерэктомия с удалением придатков проводится в том случае, когда все методы были испробованы, не дали желаемого результата и существует угроза жизни пациентки. Субтотальная гистерэктомия матки проводится при патологических процессах, которые не затронули шейку матки. Нередки случаи, когда надвлагалищная ампутация требуется в непредвиденных ситуациях из-за ограничений во времени. Так происходит из-за непрофессиональных действий врачей, вследствие которых возникают осложнения, требующие немедленного устранения. Стоит отметить, что лапаротомическая субтотальная гистерэктомия является куда менее травматичной операцией по сравнению с тотальной гистерэктомией, поскольку:

• позволяет сохранить анатомические и физиологические взаимоотношения тазового дна;
• свести к минимуму нарушения либидо;
• оказывает профилактическое воздействие на такие явления, как опущение и выпадение половых органов.

Показания:

• рак матки или яичников;
• множественные миоматозные новообразования;
• единичный миоматозный узел размером более 12-ти недель, сопровождающийся сильными кровотечениями, характеризующийся быстрым развитием;
• эндометриоз III-IV степени;
• субсерозные узлы на ножке с риском её перекручивания.

Противопоказания:

• нарушения свёртываемости крови;
• острые инфекционные заболевания;
• соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• IV стадия рака матки или яичников с прорастанием в органы, расположенные поблизости.

Подготовка

Операция требует серьёзной подготовки, от которой зависит успешность её проведения. Пациентка не только должна пройти полное обследование, но и уделить время на прохождение курса лечения выявленных заболеваний, которые могут привести к осложнениям после операции или затруднить её проведение. Исследования, которые необходимо пройти, представлены следующим:

• общеклинические исследования;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• гистероскопия для биопсии эндометрия;

Как проводится операция?

Надвлагалищная субтотальная гистерэктомия предусматривает следующие этапы проведения:

• пересечение и перевязка круглых связок;
• смещение или удаление фаллопиевых труб и яичников;
• смещение мочевого пузыря для доступа к телу матки и его удалению;
• пересечение и перевязка сосудистого пучка на уровне внутреннего зева;
• отсечение тела матки, накладывание шва на культю шейки матки;
• формирование культи матки при помощи рассасывающегося шовного материала;
• наложение шва, осушение брюшной полости, зашивание брюшной стенки.

Реабилитация

Для того, чтобы свести к минимуму риск появления спаек, стимулировать работу кишечника и кровообращение пациенткам рекомендуют расширять двигательную активность уже в первые сутки после хирургического вмешательства. В реабилитационный период потребуется ношение поддерживающего бандажа и обеспечение адекватного ухода за послеоперационным швом. Во избежание развития воспаления осуществляется приём антибактериальных и нестероидных противовоспалительных средств. Если удаление проводилось без придатков, функции яичников сохраняются, поэтому возможны менструальноподобные кровотечения. Они не должны вызывать тревоги, если отсутствует их увеличение в объёме и неприятный запах. Однако, если в выделениях имеются крупные сгустки, а их запах гнилостный, нужно срочно обратиться к врачу. Вернуться к своему обычному образу жизни пациентка сможет не ранее, чем через два месяца после операции. В течение этого времени категорически запрещается:

• поднимать тяжести;
• заниматься спортом;
• принимать горячие ванны;
• посещать бани, сауны, бассейны;
• вести половую жизнь.

Осложнения

К осложнениям данной операции относят следующее:

• повреждение мочевого пузыря;
• кровотечения;
• формирование гематом;
• попадание в рану инфекции;
• тромбоз глубоких вен голени;
• ощущение сухости во влагалище;
• снижение полового влечения.

Источники:

http://www.mioma.ru/gisterektomiya-vidy-oslozhneniya-i-posledstviya.html
http://ginekola.ru/ginekologiya/matka/chto-takoe-subtotal-naya-gisterehktomiya.html
http://myoma.ru/myoma/subtotalnaya-gisterektomiya/